様式第２９号（第３０条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

さぬき市情報公開・個人情報保護審査会　御中

さぬき市議会議長　　　　　　　印

諮問書（利用停止決定等）

さぬき市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年さぬき市条例第１号）第４２条の規定に基づく利用停止決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同条例第４６条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）
１　審査請求に係る保有個人情報の名称等	
	
２　審査請求に係る利用停止決定等

（利用停止決定等の種類）
□利用停止決定
□不利用停止決定	(1) 利用停止決定等の日付、記号番号

(2) 利用停止決定等をした者

(3) 利用停止決定等の概要
	
３　審査請求	(1) 審査請求日

(2) 審査請求人

(3) 審査請求の趣旨
	
４　諮問の理由		
５　参加人等		
６　添付書類等	①　保有個人情報利用停止請求書（写し）
②　保有個人情報利用停止決定通知書（写し）又は保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書（写し）
③　審査請求書（写し）
④　理由説明書
⑤　その他参考資料	
７　諮問庁担当課		
（注１）　２の「（利用停止決定等の種類）」については、該当する利用停止決定等の□をチェックすること。
（注２）　４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３）　６の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第１１条の総代、同法第１２条の代理人又は同法第１３条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、さぬき市議会の個人情報の保護に関する条例第４３条第２項又は第４４条第１項の規定に基づく利用停止決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から利用停止請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。