様式第１号（第７条関係）

暫定再任用選考申込書

年　　月　　日

さぬき市病院事業管理者　　　　　　　　　殿

所　属
職　名
氏　名

次年度の暫定再任用に係る選考を受けたいので、次のとおり申し込みます。
氏　名	生年月日	
	
　　　　　　年　　月　　日生
（次年度４月１日現在満　　歳）	
職　員　歴	採　用	（採用年月日）
　　　　　　　年　　月　　日	（採用職種）
	
	退　職	（退職（予定）年月日）
　　　　　　　年　　月　　日	（在職通算年数）
　　　　　　年　　月	
	直近の所属歴	（退職時所属名）
	（職名）
	（所属期間）
　　　　　　年　　月	
		（前所属名）
	（職名）
	（所属期間）
　　　　　　年　　月	
		（前々所属名）
	（職名）
	（所属期間）
　　　　　　年　　月	
	在職中経験した主な業務とその年数	主な業務	年　数	
			年　　　月	
			年　　　月	
			年　　　月	
			年　　　月	
			年　　　月	
			年　　　月	
			年　　　月	
			年　　　月	
暫定再任用を希望する動機		
保有している資格・免許等	（名称）　　　　　　　　　　　　　（取得年月）　　　　年　　月	
	（名称）　　　　　　　　　　　　　（取得年月）　　　　年　　月	
	（名称）　　　　　　　　　　　　　（取得年月）　　　　年　　月	
	（名称）　　　　　　　　　　　　　（取得年月）　　　　年　　月	
	（名称）　　　　　　　　　　　　　（取得年月）　　　　年　　月	
健康状態	□	健康に自信がある　□　おおむね健康である　□　健康に自信がない
□	現在療養中の病気がある
（病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□	持病又は再発のおそれのある既往歴
（病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	（職務上、特に配慮してほしい事項）