様式第４号（第１２条関係）

暫定再任用職員の任期の更新に係る意見書

年　　月　　日

さぬき市病院事業管理者　　　　　　　　　殿

所　属
職　名
氏　名

暫定再任用職員の任期の更新について、本人への意向確認の上、次のとおり所属長としての意見を申し述べます。
本人氏名	生年月日	
	
　　　　　　年　　月　　日生
（次年度４月１日現在満　　歳）	
暫定再任用に係る採用	
　　　　　年　　月　　日
〔　　年目〕	（職種及び職務の級）
	
暫定再任用に係る所属歴	（現所属）	（前所属）	（前々所属）	
今年度の業務内容		
本人の健康状態	□	健康に自信がある　□　おおむね健康である　□　健康に自信がない
□	現在療養中の病気がある
（病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□	持病又は再発のおそれのある既往歴
（病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	（職務上、特に考慮する必要のある事項）
	
本人の意向	今後の希望	特記事項（本人からの申し出等）	
	□更新を希望する
□退職を希望する
□どちらでもかまわない		
所属長としての見解	評　価
（秀・優・良・可・劣）	評価に対する補足	
		勤務実績		
		職務遂行能力		
		積極性		
		協調性		
		責任感		
		職員倫理		
		接遇		
	更新についての適否	
	　□勤務実績良好のため、継続による任用をしてほしい
　□勤務実績不良のため、継続しての任用は適さない
　□更新期間満了のため、退職となる
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	退職する場合又は更新しない場合の措置	
	　□新規で職員を配置してほしい
　□事業の廃止又は縮小により、職員の配置は望まない
　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	その他、自由意見	
		
本人との面接日	年　　月　　日