様式第２号（第４条関係）

年　　月　　日　　

障害者福祉タクシー助成券交付申請書

さぬき市長　殿

申請者　住所　さぬき市
氏名　　　　　　　　　　　
（代理人申請の場合）
代理人氏名　　　　　　　　　　　

さぬき市障害者福祉タクシー助成券の交付を受けたいので、さぬき市障害者福祉タクシー助成事業実施要綱第４条の規定により申請します。
なお、交付要件を確認するため、私の所得の状況について、地方税法の規定に基づく課税台帳により確認することに同意します。
申請者本人	氏名		生年月日	　　　年　　月　　日	
	住所	さぬき市　　　　　　　　　　　　　　　番地　　　　　　　　
（アパート・マンション名　　　　　　　　　　　　　　号室）	
	電話番号		
	障害者手帳の状況	□身体障害者手帳　　　　　　　　 第　　　　　　　 号
　　（ □１級 ・ □２級 ・ □１級（慢性透析療法実施））
□療育手帳Ａ判定　　　　　　　　 第               号
□精神障害者保健福祉手帳（１級） 第               号
（認定の有効期限　　　年　　月　　日）	
交付希望方法及び場所	
	
●代理申請を行う場合に申請者本人が記入し、署名してください。
代理人	氏名	住所	
	
（申請者との続柄　　　　　）	
電話番号　　　　（　　　）　　　　　　　　　　	
上記の者を代理人として、障害者福祉タクシー助成券の交付申請に関する権限を委任します。
申請者本人氏名（自署）