別記様式(第7条関係)
	受付年月日(印)	承認年月日(印)	
			母子CO	母子班	

さぬき市　出産・子育て応援ギフト申請書

(該当にレを入れてください)	
出産・子育て応援ギフトの支給を	□希望します　　□希望しません		
※出産・子育て応援ギフトの支給状況などについて、他の自治体に確認することがあります。	

種別

(該当にレを入れてください)	□出産応援ギフト　　(妊婦1人につき5万円相当)	
	□他の自治体で、出産・子育て応援交付金による出産応援ギフトの支給を受けていません。	
	□子育て応援ギフト　(出生した児童1人につき5万円相当)	
	□他の自治体で、出産・子育て応援交付金による子育て応援ギフトの支給を受けていません。	
出産応援ギフト	申請者(妊婦)	ふりがな	生年月日	
			(西暦)　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	出産予定日	　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日予定	
子育て応援ギフト	申請者(養育者)	ふりがな	続柄	生年月日	
			(西暦)　　　年　　　月　　　日	
	お子さまのお名前	ふりがな	生年月日	
			(西暦)　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
現住所

※建物名・お部屋番号までご記入ください。	〒
さぬき市	
	※お子さまの現住所が異なる場合はこちらに記載してください。
〒	
電話番号		
母子健康手帳　交付番号・交付日	交付番号	交付日　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
妊娠届出又は出生日時点の住所・氏名
(現住所・現在の氏名と異なる場合に記載してください。また、今後、住所・氏名に変更の予定がある場合も、こちらに記載してください。	
(住所)〒	(氏名)	
妊娠期から子育て期にわたる切れ目のない支援に必要となる場合には、市町村、医療機関、相談支援関係機関等が把握した情報(妊娠状況や妊婦健康診査受診状況、伴走型相談支援等で活用するアンケート結果や子育てサポート計画の内容等)について、必要に応じて相互に確認・共有することに同意します。	
	署名：	署名日：　　　　　　年　　　　　月　　　　　日