様式第1号(第3条、第6条関係)
年　　月　　日

下水道排水設備指定工事店指定申請書
(新規・更新)
　　さぬき市長　殿	

	
	
　	申請業者	ふりがな
商号	　	　	

		ふりがな
代表者住所
氏名	電話　(　)　　―		
		ふりがな
営業所所在地	電話　(　)　　―		

		指定番号
(更新の場合)	　　　第　　　　　号		

(添付書類)
　1　申請者(法人の場合は、代表者)が、破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者ではないことを証する書類
　2　同じく上記の者の住民票記載事項証明書若しくは住民票、在留カード又は特別永住者証明書の写し及び経歴書
　3　法人の場合は、登記事項証明書及び定款又は寄附行為の写し
　4　責任技術者名簿(様式第2号)及び雇用関係を証する書類
　5　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類(別添)	

	

	

別添(第3条関係)
所有機械器具調書
指定工事店名　　　　　　　　　　
機械器具名	型式・能力・寸法	購入年月日	数量	備考	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

記入例	〔機械器具名〕
バックホウ
さく岩機
ハンドハンマー
ブレーカー
タンパ
振動コンパクタ
振動ローラー
ダンプトラック
トラック
クレーン装置付トラック
水中ポンプ
レベル
トランシット
平板	〔形式・能力・寸法〕
バケット容量
能力
能力
能力
自重
自重
重量
積載重量
積載重量
積載重量・吊上げ能力
口径・揚程
級の種類
級の種類
能力	〔備考〕
掘削・積込機
掘削・積込機
掘削・積込機
掘削・積込機
締固機
締固機
締固機
運搬機械
運搬機械
運搬機械
水替
測量機器
測量機器
測量機器