様式第4号(第4条関係)

年　　月　　日　
指定工事店証再交付申請書

　　さぬき市長　　　　殿	

	
　	申請業者	指定番号	第　　　　　　号	　	
					
		ふりがな
指定工事店名
(商号)	　		

					
		ふりがな
代表者氏名	　		
		営業所在地	〒

電話　(　)　―　　　　		

	［理由及び経過説明］		
			
	　	　	　		
					
		　			
					
		　			
					
		　			
					
	　		
〔添付書類〕
　　指定工事店証(損傷した場合)