様式第7号(第8条、第10条関係)

年　　月　　日　
責任技術者登録申請書(新規・更新)

　　さぬき市長　　　　殿	

	
　	申請者	ふりがな
氏名	　	　	　	　	
			　	　	　		
		生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日生		
					
		住所	〒		
					
			　	　	　		
							
			　		
		電話番号	　(　　　)　　―		
					
		登録番号
(登録更新者のみ)	第　　　　　―　　　　　号		

		勤務先	所在地
会社名
電話　　(　　)　　―		

〔添付書類〕
　1　住民票記載事項証明書若しくは住民票、在留カード又は特別永住者証明書の写し
　2　写真(最近3か月以内に撮影した上半身のもの、縦3cm、横2.5cm)2枚
　3　責任技術者試験合格証の写し(新規登録者の場合)又は責任技術者証及び更新講習受講終了証の写し(登録更新者の場合)