様式第8号(第9条関係)
(表)
下水道排水設備工事責任技術者証

　氏名
　生年月日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日生
　現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　写真　　　有効期限　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで
　　　　　　　　　　　登録番号　　　　第　　　　　号	

	

	
　	　縦　横
3cm×2.5cm	　	
		さぬき市長　　　　	印	　	
					
　	

(裏)	
　	指定工事店等の記事	　	
	年　月　日	工事店名	工事店指定番号	備考	　	
	　	　	　	　		
	異動事項	　	
	年　月　日	工事店名	工事店指定番号	備考	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
　※　本証に関する責任技術者の責務
　　1　排水設備の工事に関する業務に従事するときは、本証を常に携帯し、要求があったときは提出しなければならない。
　　2　本証を損傷、紛失したときは直ちに再交付を受け、また、住所、氏名及び勤務先に異動があったときは届け出なければならない。
　　3　登録を停止又は取り消されたときは、本証を遅滞なく提出し、又は返納しなければならない。