様式第１号（第４条関係）
重　　受給資格認定請求書	
　	※　受給者番号	　	　	
　	
　	受給資格者	フリガナ	　	住所	(電話　　　　　　　　　　　　　　　)	　	
		氏名	　				
		個人番号					
		生年月日	　				
	配偶者	氏名	　	住所	　		
		個人番号					
	扶養義務者	氏名	　	住所	　		
		個人番号					
		受給者との続柄	　				
	有効期間	　		
	振込先	振込金融機関・支店名	種別	口座番号	口座名義人(カナ)		
		(　　　　―　　　)	　	　	　		
　重度心身障害者等医療費の受給資格について認定を請求します。
　なお、受給資格の判定に必要な場合は、課税台帳等による所得状況及び加入医療保険の資格情報を確認することに同意します。
年　　月　　日　　　　
　　　さぬき市長　殿
請求者氏名　　　　　　　　　　　　
(受給資格者又は介護者)　　　　　　	
　	※障害の確認	　	　	　	　	　	　	　	　	　	備考	　	
		身障
1級	身障
2級	身障
3級	身障
4級
戦傷	療育
(A)	療育
A	療育
(B)	身障
4級
該当	療育
B	　		
	※加入保険の確認	被保険者	氏名	　	住所	　		
			個人番号	　				
		保険の種類	日・政・組・船・共・国・後期	被保険者記号番号	　		
		保険者名	　	所在地	　		
		附加給付の有無	有・無	有の場合の内容	　		
　(市事務処理欄)	
　	※資格認定	該当　　　　　(区分A・区分B)
非該当　　　　　　　　　　　　	(遡及支給　　　　　　月)	　	
	※所得の確認	本人	配偶者	扶養義務者	備考		
		扶養人数　　人	扶養人数　　人	扶養人数　　人	　		
		円	円	円			
	※ひとり親家庭該当	　　　該当　・　非該当		
	※受付年月日	年　　月　　日	決裁欄		
			　	　	　	　	　	　		
	※決裁年月日	年　　月　　日	　	　	　	　	　	　		
	※交付年月日	年　　月　　日								
　※の欄は、市において記入します。	
(注)扶養義務者が複数いる場合及びそれ以外に同一保険世帯の世帯員がいる場合は、別紙にご記入ください。