様式第２号（第４条関係）
（表）
重　重度心身障害者等医療費受給資格者証	
　	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
	受給資格者	氏　　　名			
		生年月日			
		住　　　所			
	加入
保険	被保険者氏名			
		保険者等の
名　　　称			
		被保険者記号番号	　　		
	有　効　期　間	　		
上記の者は、重度心身障害者等医療費の受給資格を有する者であることを証明する。
　　　
発行機関名　　　　　　　　　　香川県さぬき市長　　印　	

（裏）

　◎注意事項

　１　この受給資格者証は、さぬき市重度心身障害者等医療費支給に関する条例により医療費の一部の支給を受けることができる証ですので、大切に保管してください。
　２　診療等を受けるときは、電子資格確認等により被保険者等又は被扶養者であることの確認を受けるとともに、この証を保険医療機関等の窓口に提示してください。
　３　次のことが生じたときには、必ずさぬき市に届け出てください。
(1) この証に記載してある事項に変更があったとき。
(2) この証をなくしたり、破損したりしたとき。
(3) 医療費の支給を受ける資格を失ったとき（例えば、さぬき市から転出したとき、生活保護を受けるようになったときなど。）。
　４　香川県外の医療機関で受診したときや香川県内の保険医療機関等で現物給付による受診を受けられなかったときは、医療費支給申請書によりさぬき市障害福祉課へ償還給付の申請を行ってください。
　５　自立支援（更生・育成）医療、特定疾患治療研究事業などの国の公費医療制度が適用される場合は、それらの公費医療が優先適用されます。
　６　この証は、第三者の行為（交通事故等）により生じた傷病、独立行政法人日本スポーツ振興センター法に基づく災害共済給付の対象となる災害（学校等での事故）などには使用できません。
　７　有効期間が終了したときは、速やかに返還してください。
　◎問合せ先