様式第６号（第10条関係）　

重度心身障害者等医療費受給資格内容変更届

変更・喪失の年月日　　　　年　　月　　日
対象者	氏名		受給者番号								
	生年月日	　　年　月　日	個人番号		
	氏名		受給者番号								
	生年月日	　　年　月　日	個人番号		
	氏名		受給者番号								
	生年月日	　　年　月　日	個人番号		

※氏名の変更	旧氏名				
	新氏名				

※住所の変更	旧住所	さぬき市	
	新住所	さぬき市	

※保険の変更	保険の種類	1.協会 2.組合 3.共済
4.市国保 5.国組 6.その他	保険者番号		
	健康保険	記号		番号		
		被保険者氏名		個人番号		

※口座振替先	銀行　　　　　　本店
農協　　　　　　支店
金庫　　　　　　出張所
組合	普通	口座番号	名義人	

※保護者
扶養義務者
保険世帯員
の変更	旧氏名				
	新氏名				
	個人番号				

※資格喪失	1.市外に転出（転出先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
2.生活保護受給
3.その他（具体的理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※該当する変更（喪失）欄にご記入ください。
　　　市民税等の所得状況及び加入医療保険の資格情報を確認することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　□申請事項が変更
　　　医療費助成に係る　　　　　　　　　　　　　しましたので届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　□受給資格が喪失　　
年　　月　　日
さぬき市長　殿
住　所　　さぬき市　　　　　　　　　　　　　
昼間連絡のとれる電話　（　　　）　
氏　名