様式第２６号（第１８条関係）
特別徴収税額の納期の特例に関する	承認申請
届  出	書	受  付  印		
	
	④	特別徴収義務者
指定番号		
①	さぬき市長
             殿	②	申請者（特別徴収義務者）	住所又は
所在地		③	この申請（届出）に関する連絡先	名称		
	年　月　日			氏名又は
法人の名称				担当者		
	提出									
				法人番号				電話番号		
さぬき市税条例第４６条の２の規定による特別徴収税額の納期の特例について　	承認を受けたい
要件に該当しなくなった	ので、	同条例第４６条の３
同条例第４６条の４	の規定により	申請
届出	します。	
⑤	特例の承認を受けようとする税額	　　　年　　月分（納期限　　年　　月　　日）以降に係る市県民税・森林環境税特別徴収税額	
⑥	申請の日前６月間の各月末の給与の支払
を受ける者の人員及び各月の支払金額
（外書きは臨時雇用者に係るもの）	　　年　　月分	（外　　　人）
　　　　　人	（外　　　　　円）
　　　　　円	　　年　　月分	（外　　　人）
　　　　　人	（外　　　　　円）
　　　　　円	
		　　年　　月分	（外　　　人）
　　　　　人	（外　　　　　円）
　　　　　円	　　年　　月分	（外　　　人）
　　　　　人	（外　　　　　円）
　　　　　円	
		　　年　　月分	（外　　　人）
　　　　　人	（外　　　　　円）
　　　　　円	　　年　　月分	（外　　　人）
　　　　　人	（外　　　　　円）
　　　　　円	
⑦	当市に係る徴収金の滞納又は著しい納付・納入の
遅延の事実及びその理由		
⑧	申請の日前１年以内において、納期の特
例に関する取消通知を受けたことの有無	　　　無　　　　　　　　　　有（　　　年　　月　　日通知）	
⑨	納期の特例の要件に該当しなくなったことの理由		
※	承認を受けようとする場合には、⑨の欄に記入する必要はありません。
※	要件に該当しなくなった場合には、⑤～⑧の欄に記入する必要はありません。