様式第５８号（第２４条関係）
軽自動車税身体障害者等減免申請書
さぬき市長                    殿

             年      月      日	納税義務者	（住所又は所在地）	
		（氏名又は名称）                                 	
		（個人番号又は法人番号）	
		（身体障害者等との関係）	
		（電話番号）	
  さぬき市税条例第９０条第１項の規定により次のとおり軽自動車税の減免を受けたいので、同条第２項又は第４項の規定により申請します。
        年度	（徴収番号）
	（税    額）
円	（標識番号）
	（納税通知書受領日）
           年     月     日	
身体障害者等
（戦傷病者）	住            所		
	氏            名		生年月日	   年     月     日	
	手帳番号	第              号	手帳の交付年月日	           年     月     日	
	障害名		障害の程度		
軽自動車等を
運転する者	住            所		運転免許証	番      号		
				交付年月日		
	氏            名			有効期限		
				種      類		
	身体障害者等
との関係			条      件		
減免を申請する
軽自動車等	主たる定置場		種            別		
	用            途		使用目的		
◎	身体障害者手帳等、運転者の運転免許証、車検証、生計を一にする者の照合確認係印		（                            ）	
※	 太枠の中のみ記入してください。