様式第６０号（第２４条関係）
軽自動車税（種別割）申告（報告）書兼標識交付申請書
（原動機付自転車・小型特殊自動車）
    年      月      日
さぬき市長  殿
  次のとおり申告（報告）及び申請します。	申告の理由	種      別	標識番号		
	新規	変更	原動機付自転車	小型特殊
自動車			
	□ 購入
□ 譲受け
□ 転入
□ その他
（      ）	□ 所有者
□ 使用者
□ 住所
□ 標識番号
□ その他
（      ）	□ 第一種　一般原付
(総排気量0.05L又は定格出力0.6ｋＷ以下)
□ 第一種　一般原付
(総排気量0.125L以下かつ最高出力4.0ｋＷ以下)
□ 第一種　特定原付(定格出力0.6ｋＷ以下)
□ 第二種 乙
(総排気量0.09L又は定格出力0.8ｋＷ以下)
□ 第二種 甲
(総排気量0.125L又は定格出力1.0ｋＷ以下)
□ ミニカー	□ 農耕作業用

□ その他
（         ）	納税義務
発生年月日		
					旧標識番号		
納税（申告・報告）義務者	所有者	住  所
又は
所在地	〒□□□－□□□□	所有形態	１ 自己所有  ２ 所有権保留  ３ 商品車  ４ リース車
５ その他（                       ）	
				主たる定置場
※（ ）内は、旧主たる定置場所在の市町村名を記入	１ 左記所有者の住所又は所在地と同じ（           ）	
		（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏  名
又は
名  称			２                                 （           ）	
						
				車    名	型式及び年式	原動機の型式	
					型
年式		
		生年月日	年　　月　　日	電話番号					
	使用者	住  所
又は
所在地	〒□□□－□□□□	車台番号	型式認定番号	総排気量又は定格出力	
						Ｌ
ｋＷ	
		（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏  名
又は
名  称		長　さ	幅	最高速度	最高出力	
				ｃｍ	ｃｍ	ｋｍ／ｈ	ｋＷ	
		生年月日	年　　月　　日	電話番号		譲渡
証明書
販売	上記
　□原動機付自転車（特定原付を除く。）
　□特定原付
　□小型特殊自動車
　□ミニカー　　　　　　を販売又は譲渡したことを証明します。

年　　　月　　　日
住所又は所在地

氏名又は名称

電話番号	
届出者	住  所
又は
所在地				
	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏  名
又は
名  称				
					
	電話番号